Перелом шейки бедренной кости

Перелом бедра

Перелом бедра

Переломы бедра составляют около 6% от числа всех переломов костей. Выделяют три основные группы переломов бедра: переломы верхнего конца бедра, диафизарные переломы и переломы нижнего конца бедра. В зависимости от места перелома бедра он может проявляться болью, ограничением подвижности бедра, укорочением и деформацией поврежденной конечности. При открытом переломе возможна значительная кровопотеря. Основной способ диагностики переломов бедра - это ренгенография. При внутрисуставных переломах бедра дополнительно проводится МРТ сустава. Лечение перелома бедра заключается в репозиции отломков и их фиксации спицами, трехлопастным гвоздем или аппаратом внешней фиксации; по показаниям применяется скелетное вытяжение.

Перелом бедра

Переломы бедра составляют около 6% от числа всех переломов костей. Выделяют три основные группы переломов бедра:

  • переломы верхнего (проксимального) конца бедренной кости. К этой группе относятся переломы шейки бедра и вертельные переломы;
  • диафизарные переломы бедра (переломы тела бедренной кости);
  • переломы нижнего (дистального) конца бедренной кости.

Перечисленные группы переломов бедра различаются по механизму травмы, клинической симптоматике, тактике лечения и отдаленному прогнозу.

Анатомия бедренной кости

Бедренная кость, как и все остальные трубчатые кости, состоит из тела (диафиза) и двух концов (эпифизов). В ее верхней части расположена головка, которая входит в суставную впадину тазовых костей, образуя вместе с ними тазобедренный сустав.

Ниже головки бедренной кости расположена более тонкая шейка. Шейка бедренной кости соединяется с телом под углом. Снаружи в месте их соединения находятся выступы (большой и малый вертел).

Нижний конец бедренной кости расширяется и образует два мыщелка (внутренний и наружный). Мыщелки своими суставными поверхностями граничат с большеберцовой костью и надколенником, формируя коленный сустав.

Переломы верхнего конца бедренной кости

(переломы шейки бедра, вертельные переломы)

Рентгенограмма при переломе шейки бедра Линия перелома бедра может проходить внутри сустава или находиться за его пределами. В первом случае перелом бедра называется внутрисуставным, во втором – внесуставным.

В травматологии выделяют следующие виды внутрисуставных переломов бедра:

  • Капитальный. Линия перелома проходит в области головки бедра.
  • Субкапитальный. Линия перелома расположена сразу под головкой.
  • Чрезшеечный (трансцервикальный). Линия перелома расположена в области шейки.
  • Базисцервикальный. Линия перелома расположена на границе перехода шейки в тело бедренной кости.

Внесуставные переломы бедра в его верхней части расположены на уровне вертелов. Выделяют чрезвертельные и межвертельные переломы.

При определенном механизме травмы (прямой удар или падение на область вертела) возможен отрыв большого вертела. Изолированный отрыв малого вертела встречается очень редко.

  • Предрасполагающие факторы

Переломы верхнего конца бедра, как правило, наблюдаются у людей пожилого возраста. Чаще страдают женщины. Возникновению таких переломов бедра способствует остеопороз и сниженный тонус мышц.

Повышенная частота переломов шейки бедра у женщин объясняется большей выраженностью остеопороза и некоторыми анатомическими особенностями женского организма. Угол между шейкой и телом кости у женщин более острый, а шейка бедра более тонкая и слабая.

  • Причины переломов

У лиц молодого и среднего возраста переломы бедра в его верхней части (как правило, вертельные) возникают в результате значительной травмы (при автомобильной аварии, падении с высоты).

У пожилых людей причиной перелома бедра может стать прямой удар или падение на область тазобедренного сустава. В старческом возрасте переломы шейки бедра иногда происходят в результате обычного спотыкания, когда пациент, стараясь удержаться, резко переносит на ногу вес всего тела.

  • Симптомы

Пациента с переломом шейки бедра беспокоят боли в области тазобедренного сустава и паховой области. При внутрисуставных переломах боль в покое слабая или умеренная, резко усиливается при движениях. Пальпация области перелома сопровождается глухой болезненностью в глубине тазобедренного сустава.

При вертельных переломах бедра боли интенсивные, усиливаются при ощупывании и малейшей попытке движений в тазобедренном суставе. Больные с вертельными переломами бедра менее подвижны, чем пациенты с переломами шейки бедра и в отличие от них страдают от резких болей, поэтому субъективно их травма воспринимается, как более тяжелая.

Нога больного на стороне поражения повернута кнаружи. При переломах со смещением больная нога короче здоровой. При вколоченных переломах укорочение конечности может отсутствовать. Характерный признак перелома верхней части бедра – «симптом прилипшей пятки», при котором пациент в положении лежа на спине не может поднять прямую ногу.

Вколоченные переломы нередко проявляются сглаженной клинической симптоматикой. Иногда больные могут свободно опираться на больную ногу.

Вертельные переломы бедра сопровождаются более выраженным отеком и кровоподтеками в области травмы. При переломах шейки бедра отек меньше, кровоподтеки, как правило, отсутствуют.

Диагностика переломов бедра в верхней его части проводится путем рентгенографии. При внутрисуставных переломах проводится МРТ тазобедренного сустава.

  • Прогноз

Шейка бедренной кости не покрыта надкостницей. Кровоснабжение шейки и головки затруднено, поэтому переломы шейки бедра срастаются плохо. Из-за недостаточного питания полноценного сращения в большинстве случаев не наступает. Со временем отломки частично фиксируются плотным соединительнотканным рубцом. Происходит так называемое фиброзное сращение.

Прогноз при переломах шейки бедра тем хуже, чем выше расположена линия перелома. Без оперативного лечения исходом «высоких» переломов шейки бедра часто становится инвалидность.

Область вертелов хорошо снабжается кровью, что создает благоприятные условия для формирования полноценной костной мозоли. Вертельные переломы бедра при адекватном лечении в большинстве случаев хорошо срастаются без операции. Прогноз ухудшается при многооскольчатых чрезвертельных переломах бедра со смещением отломков.

  • Лечение

При поступлении для обезболивания в область перелома вводят местный анестетик (новокаин). Дальнейшая тактика лечения определяется травматологом в соответствии с уровнем перелома и общим состоянием пациента.

При внутрисуставных переломах предпочтительно оперативное лечение, обеспечивающее сращение в 70% случаев. Противопоказаниями к операции являются тяжелые сопутствующие заболевания и старческий возраст пациента.

Пожилой возраст пациентов с переломом шейки бедра и наличие сопутствующих заболеваний обуславливают большую частоту осложнений при длительном постельном режиме. У больных нередко развиваются пролежни и пневмонии. Возможна тромбоэмболия.

В связи с большим количеством осложнений при выборе тактики лечения таких больных необходимо придерживаться общего принципа – обеспечения максимальной подвижности пациента в сочетании с возможной в данных условиях иммобилизацией конечности.

Если состояние пациента позволяет провести операцию, выполняют фиксацию трехлопастным гвоздем или костную аутопластику.

В последующем у больных с переломами шейки бедра может сформироваться ложный сустав или развиться асептический некроз головки, при которых показано эндопротезирование тазобедренного сустава.

При вертельных переломах бедра используется скелетное вытяжение сроком на 8 недель. После снятия вытяжения накладывается гипсовая повязка. Наступать на поврежденную ногу разрешается спустя 3-4 месяца.

Операция при вертельных переломах позволяет сократить сроки лечения и увеличить подвижность пациента. Проводится остеосинтез трехлопастным гвоздем, пластинами или винтами. Полную нагрузку на ногу разрешают через 6-10 недель.

Диафизарные переломы бедра

(переломы тела бедренной кости)

Рентгенограмма при диафизарном переломе бедра Диафизарный перелом бедра – тяжелая травма, сопровождающаяся болевым шоком и значительной кровопотерей.

  • Причины переломов бедра

Как правило, переломы бедра возникают в результате прямой травмы (падение, удар). Возможен перелом бедра при непрямой травме (скручивании, сгибании). Причиной повреждения может стать падение с высоты, автомобильная авария, производственная или спортивная травма. Чаще страдают люди молодого и среднего возраста.

При прямой травме возникают поперечные, косые и оскольчатые переломы бедра, при непрямой – винтообразные.

При переломе бедра на отломки воздействует большое количество мышц, прикрепляющихся к бедренной кости. Мышцы тянут отломки в стороны, вызывая их смещение. Направление смещения зависит от уровня перелома.

  • Симптомы

Пациент с переломом бедра предъявляет жалобы на сильную боль в месте повреждения. В области перелома наблюдается отечность, кровоизлияние, деформация конечности и патологическая подвижность. Нога, как правило, укорочена.

Перелом бедра может сопровождаться повреждением нерва или крупного сосуда. Возможно развитие травматического шока, обусловленного резкой болью и выраженной кровопотерей.

  • Первая помощь

Поврежденную конечность необходимо зафиксировать, наложив шину Дитерикса или шины Крамера. Пациенту вводят обезболивающее. Затем его накрывают одеялом и транспортируют в стационар.

  • Лечение

При переломе бедра существует опасность развития травматического шока. Профилактические противошоковые мероприятия включают в себя адекватное обезболивание. При значительной кровопотере проводится переливание крови и кровезаменителей.

Гипсовая повязка на начальном этапе лечения не применяется, поскольку с ее помощью невозможно удержать отломки в правильном положении. В качестве основных методов лечения используется скелетное вытяжение, аппараты внешней фиксации и операция (остеосинтез).

Противопоказанием к оперативному лечению при переломе бедра являются тяжелые сопутствующие заболевания, инфицированные раны и общее тяжелое состояние больного в результате сочетанной травмы. При наличии противопоказаний к операции показано скелетное вытяжение сроком на 6-12 недель.

Спица для скелетного вытяжения проводится через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Больного укладывают на щит, поврежденную ногу кладут на шину Белера. Величина груза при переломе бедра определяется уровнем перелома характером смещения.

Груз может быть увеличен у молодых пациентов с хорошо развитыми мышцами. Средняя величина груза в начале лечения – около 10 кг. По мере устранения смещения груз уменьшают. После снятия вытяжения на поврежденную конечность накладывают гипсовую повязку на срок до 4 месяцев.

При консервативном лечении коленный и тазобедренный сустав долгое время остаются неподвижными. Оперативное лечение позволяет увеличить подвижность пациента и предупредить развитие контрактур.

Операцию проводят после нормализации состояния больного. Остеосинтез выполняют, используя пластины, штифты и стержни.

Переломы нижнего конца бедренной кости

(мыщелковые переломы бедра)

Рентгенограмма при переломе мыщелков. Остеосинтез Мыщелковые переломы бедра возникают в результате падения или прямого удара в область коленного сустава. Могут сопровождаться смещением отломков. Чаще страдают пожилые люди.

Возможен перелом одного или обоих мыщелков. Характерное смещение отломков при мыщелковом переломе бедра – вверх и в сторону. Линия перелома проходит внутри сустава. Кровь из места перелома изливается в сустав, возникает гемартроз.

  • Симптомы

Пациент предъявляет жалобы на резкую боль в колене и нижних отделах бедра. Движения в суставе ограничены и резко болезненны. Коленный сустав увеличен в объеме. Перелом наружного мыщелка сопровождается отклонением голени кнаружи. При переломе внутреннего мыщелка голень пациента отклоняется кнутри.

В диагностике мыщелковых переломов бедра наряду с рентгенографией дополнительно применяют МРТ коленного сустава.

  • Лечение

Область перелома обезболивают, при гемартрозе проводят пункцию сустава. При мыщелковых переломах бедра без смещения накладывают кокситную гипсовую повязку (от паха до лодыжек) на срок 4-8 недель. При смещении отломков перед наложением повязки выполняют их репозицию (сопоставление).

Если отломки сопоставить невозможно, проводится операция. Для фиксации отломков используют винты. В некоторых случаях применяют скелетное вытяжение.

krasotaimedicina.ru

Перелом шейки бедра - лечение, симптомы, последствия, операция.

Бедренная кость – самая длинная и крепкая трубчатая кость у человека. Она состоит из тела (диафиза) и двух концов (эпифизов).

По статистике на бедренные кости приходится 6% всех переломов. Различают три группы переломов бедренной кости:

  • Перелом нижнего (дистального) конца кости;
  • Перелом тела бедренной кости (диафизарный перелом);
  • Перелом в области верхнего (проксимального) конца кости. Тут же вертельный перелом и перелом шейки бедра.

Переломы бедренной кости бывают открытыми и закрытыми. При открытом переломе бедра над местом перелома поражены кожные покровы. При закрытом переломе повреждений кожи не наблюдается.

Перелом шейки бедра

Перелом шейки бедра – опасная травма бедренной кости. При неправильном или несвоевременном лечении может привести к самым серьезным осложнениям (инвалидности, а иногда даже к летальному исходу).

Чаще всего переломы шейки бедра встречаются у пожилых людей старше 65 лет. В 4 раза чаще это проблема затрагивает женщин, особенно после менопаузы. У молодых, перелом головки бедра, как правило, следствие автомобильной аварии или прочих сильных травм. А у пожилых людей, чаще всего, следствие остеопороза (вымывания из костей кальция).

Последствия перелома шейки бедра

Опасная специфика заключается в том, что перелом в шейке бедра попросту может лишить головку бедренной кости кровоснабжения. И есть опасность, что кости не срастутся. Также может произойти аваскулярный некроз костной ткани головки бедренной кости. Более серьезные последствия перелом шейки бедра имеет для пожилых людей. Для них он может закончиться летальным исходом. Это бывает тогда, когда пожилой пациент долгое время прикован к кровати.

Симптомы перелома шейки бедра

Типичными признаками перелома шейки бедра являются:

  • Больной не может ходить, жалуется на боли в области тазобедренного сустава. Боли усиливаются при попытке пошевелить ногой.
  • Ступня больной ноги в положении лежа сильно вывернута кнаружи. Больной не может вернуть ее в нормальное положение.
  • Поврежденная нога относительно укорочена.
  • При постукивании по пятке усиливаются боли в области тазобедренного сустава или паха.
  • Больной не может оторвать пятку от поверхности кровати (симптом прилипшей пятки).

Классификация переломов

Для удобства и стандартизации лечения перелома шейки бедра было разработано несколько классификаций переломов.

По линии перелома шейки бедренной кости:

  1. Субкапитальный перелом. Линия перелома находится у самой головки бедра;
  2. Трансцервикальный перелом. Линия перелома находится посередине шейки бедра;
  3. Базисцервикальный перелом. Линия перелома находится в начале шейки бедра.

Чем ближе перелом к самой головки бедренной кости, тем меньше шансов, что кости срастутся. При таком переломе риск нарушения кровоснабжения головки сильно возрастает.

koksartroz.ru

Естественно, есть и факторы «со стороны», от которых не может быть никто застрахован, не зависимо от возраста: нападение; производственные и бытовые травмы,  ДТП.

Перелом бедра — тяжелая травма, но главная опасность состоит в том, что ее можно не заметить сразу и начать лечение слишком поздно. Многие пожилые люди при скрытой форме перелома испытывают боль, но не такую сильную, чтобы обратиться сразу к врачу — они продолжают дальше сохранять активность и наступать на поврежденную ногу. Это все может вызвать ряд осложнений. Поэтому даже при самых неявных симптомах нужно сразу же обратиться в больницу и пройти диагностику.

Виды повреждений

Переломы бедра относительно суставного крепления разделяются на:

  1. Внутрисуставные переломы (медиальные) —  находятся выше суставного крепления с бедром. Это самая коварная травма,  так как у пациента очень низкие шансы полного восстановления костной ткани.
  2. Латеральные (боковые) переломы – находятся ниже крепления суставной капсулы. Пациенты с таким видом травмы достаточно легко приходят в себе, если, конечно, не появляется осложнений.

 

Возможное расположение переломов тазобедренного сустава

Виды травм тазобедренного сустава у пожилых людей по месту расположения:

  1. Цервикальный перелом шейки.
  2. Базисцервикальный перелом основания шейки.
  3. Субкапитальный перелом под головкой бедра (субкапитальный перелом является самым неблагоприятным по прогнозу).

Линия перелома может располагаться по вертикально и горизонтально. При вертикальной линии может быть получен один из следующих видов переломов со смещением:

  1. Вальгусный перелом (головка бедра сдвигается вверх и в сторону, увеличивается угол между телом и шейкой).
  2. Варусный перелом  (головка сдвигается вниз и внутрь, угол сокращается).
  3. Вколоченный перелом шейки бедра (один отломок кости «входит» в другой).

Как распознать повреждение?

Существует шесть основных симптомов перелома шейки бедра:

  • Симптом №1: нарушение двигательной функции. Пациенту становится трудно передвигаться и долго стоять на месте без опоры.
  • Симптом №2: несильная боль в паховой области. Чрезмерно выраженных болевых ощущений не наблюдается. В состоянии полного покоя они могут полностью отсутствовать. Резкая боль появляется при осложнениях (например, смещении осколков).
  • Симптом №3: выворот ноги в сторону. Характерное положение больной ноги: если человек лежит горизонтально на спине, то расслабленная нога будет вывернута наружу. Повернуть больную ногу внутрь не возможно.
  • Симптом №4: боли при осевой нагрузке. При попытке наступить на пятку возникает острая боль по всей ноге с очагом в районе бедра.
  • Симптом №5: симптом «уменьшенной»  ноги. Между шейкой и телом бедренной только на рентгеновском фото.
  • Симптом №6: синяки (подкожные гематомы) в паховой области. Появляются  через несколько дней после перелома.

Главный способ как определить повреждение кости — рентгенография. Метод позволяет идентифицировать на фото перелом сустава. Для получения более достоверного результата, снимки необходимо выполнять в боковой и переднебоковой проекциях. Порой  для подтверждения диагноза, особенно при переломе головки бедра, требуется получить дополнительные рентгеновские фото в иных проекциях, при которых бедро максимально отводится в сторону или, наоборот, расположено ближе к осевой линии тела.

Что делать при получении травмы?

Если есть опасения, что у человека перелом тазобедренного сустава, ни в коем случае нельзя самостоятельно пытаться вправить кость. Желательно оставить пострадавшего в покое и вызвать работников скорой помощи, которые перенесут человека на носилках до машины и отвезут его в больницу, где установят точный диагноз. При нестерпимых болях пострадавшему можно дать анальгетики.

Выбор тактики лечения зависит от состояния пациента и сложности травмы.

Лечение в случае перелома шейки бедра может быть оперативным и консервативным. В последнем случае накладывается гипсовая лонгета, которая обязательно должна доходить до коленного сустава. При необходимости надевается деротационный сапожок, фиксирующий стопу.  Активным пациентам с хорошим общим самочувствием разрешается передвигаться на костылях, но без опоры на травмированную ногу. Повязку снимают спустя три-четыре месяца.

У пациентов пожилого возраста со слабым здоровьем схема лечения будет выглядеть следующим образом:

  1. Стационарное лечение – наложение гипсовой повязки и скелетного вытяжения с грузом до трех килограмм. Срок такого лечение редко превышает два месяца. При необходимости после снятия гипса делается дополнительное рентгеновское фото, чтобы убедится в том, что перелом правильно сросся.
  2. Оздоровительные упражнения и гимнастика после выхода с пастельного режима. После трех-четырех месяцев специалистом назначаются большие нагрузки.
  3. После снятия вытяжения пострадавшему можно потихоньку ходить с костылями, но без нагрузки на поврежденную ногу. На травмированную ногу можно опираться не ранее, чем через полгода.

Обычно через семь-восемь месяцев лечения у пожилых людей восстанавливается подвижность тазобедренного сустава.

Оперативное вмешательство

Хирургическое вмешательство при лечении переломов у стариков  осуществляется либо с помощью репозиции, либо через эндопротезирование. Выбор метода зависит от состояния и возраста человека. Мужчинам и женщинам младше 60 лет  рекомендовано хирургическое лечение репозицией (сопоставление обломков травмированной кости).

Восстановительные процессы, в пожилом возрасте резко замедляются, поэтому для людей старше 60 лет более предпочтительно лечение с эндопротезированием – это операция, в ходе которой «старый» сустав заменяют искусственным имплантом.

Перелом шейки бедра у пожилых людей может потребовать операции. Особенности операционного вмешательства:

  • в зависимости от самочувствия пациента и сложности травмы, операцию проводят под местной анестезией или под общим наркозом;
  • обязательно проводят репозицию обломков;
  • при простом закрытом переломе операция проводится под контролем рентгена;
  • сложные случаи или отсутствие рентген-контроля лечат с помощью открытой репозиции со вскрытием капсулы.

Реабилитация пациентов

Вколоченный перелом в первые дни практически не имеет симптоматики

Восстановление пожилых людей и уход за ними после перелома шейки бедра достаточно трудоемкие и требуют большого терпения. В 80% всех случаев все пострадавшее оказываются обездвиженными на несколько месяцев. Как результат такой малоподвижности – ухудшается кровоснабжение поврежденной ноги, у больного могут появиться пролежни. Кроме того, увеличивается риск развития следующих болезней:

prokoksartroz.ru

Перелом бедра | EUROLAB | Травматология

Перелом бедра: виды

Переломы бедренной кости составляют около 10% всех переломов скелета и возникают вследствие прямой и непрямой травмы. Различают переломы проксимального конца, диафиза и дистального конца бедренной кости. Переломы бедренной кости принадлежат к тяжелым травмам, которые часто сопровождаются травматическим шоком, кровотечением, в частности при открытых переломах.

Переломы проксимального конца бедренной кости по локализации делят на переломы:

1) головки; 2) шейки (субкапитальний или эпифизеолиз у детей, трансцервикальный, базальный); 3) вертлужной участка (изолированные переломы вертлюга, черезвертлюжные, междувертлюжные).

Этот раздел характеризует условия срастания переломов проксимального конца бедренной кости. Переломы головки и шейки бедренной кости имеют отрицательную травматологическую характеристику:

1) внутрисуставной перелом и отломки омываются синовиальной жидкостью; 2) надкостницы шейки не имеет остеогенного слоя клеток; 3) нарушается кровоснабжение головки; 4) малая площадь соприкосновения отломков.

Переломы головки бедренной кости

Переломы головки бедренной кости встречаются чрезвычайно редко, возникают во время сильного удара вдоль оси приведенного бедра, когда край вертлужной впадины срезает конец головки. По сути, это переломовывих бедра. Клинико-рентгенологическая диагностика несложна. По поводу перелома головки бедренной кости без смещения отломков лечат скелетным извлечением (для разгрузки) в течение 4-6 недель, а затем, не нагружая конечности, проводят ЛФК, массаж мышц, тепловые процедуры.

При переломах со смещением отломков и переломовывихах головки показана открытая репозиция и фиксация отломков (спицами Клршнера, костным штифтом) с последующим лечением, как при переломе без смещения. Контрольные рентгенограммы необходимы для того, чтобы не пропустить асептического некроза фрагментов головки. Ходить с помощью костылей с дозированной нагрузкой позволяют через 2,5-3 мес. При благоприятном течении процессов сращения отломков работоспособность восстанавливается через 4-6 мес.

В случаях, когда возникает асептический некроз, продолжают консервативное лечение в течение 2 лет и более. Лучшие функциональные результаты наблюдаются после моделирующей артропластики или эндопротезирования тазобедренного сустава.

Переломы шейки бедренной кости

Переломы шейки бедренной кости встречаются преимущественно у пожилых людей (в среднем 69 лет) и у женщин.

Механогенез перелома связывают с падением больного и ударом в область большого вертела. В зависимости от положения бедра различают отводные (абдукционные) или приводные (аддукционные) переломы. В. А. Чернавский объясняет механогенез иначе — падение больного не является причиной, а следствием перелома хрупкой старческой кости, гипотонуса атрофированных мышц и снижение защитной реакции. Линия перелома может быть поперечной, т.е. перпендикулярной оси шейки, или косой. В зависимости от этого отломки имеют большую или меньшую тенденцию к смещению.

При абдукционных переломах бедренная кость отводится вместе с периферическими отломками шейки, а головка остается в вертлужной впадине, несколько ротируется и приводится. Нарушается ось шейки с образованием угла, открытого наружу. Таким образом, головка бедренной кости будто нанизывается на периферический отломок, а рефлекторное сокращение мышц еще больше сбивает их между собой.

Хотя больной ощущает боль в тазобедренном суставе, но может идти, наступая на ногу. Когда он лежит, может согнуть ногу в колене и даже ее поднять. Локальная пальпация, постукивание по оси бедра и ротационные движения увеличивают боль. Внешнюю ротацию бедра трудно установить.

Очень часто хирурги по клиническим симптомам устанавливают ошибочный диагноз забоя тазобедренного сустава и только после разъединения и смещения отломков констатируют наличие перелома. Поэтому во всех случаях травмы участка тазобедренного сустава у пожилых людей необходимо рентгенологическое исследование.

Лечение при убитых переломах шейки бедренной кости рассчитано на срастание неподвижных отломков и заключается в предоставлении концовке покоя на шине Белера или на подушках. Применяют дисциплинирующее извлечение манжетой с небольшим грузом (2-3 кг), чтобы не разъединить отломки. Больному рекомендуют садиться в постели, проводят ЛФК, дыхательную гимнастику, массаж, ухаживают, чтобы не допустить возникновения пролежней, пневмонии и т.д.. После образования первичного мозоли (4-6 недель) больному разрешают вставать с постели и ходить с помощью костылей, дозировано нагружая конечность. Полная нагрузка ее рекомендуют через 4-6 мес после травмы.

В случае разъединения отломки смещаются и появляются характерные клинические признаки аддукционного перелома шейки.

Аддукционный перелом шейки бедренной кости

Аддукционный перелом шейки бедренной кости — частый вид переломов у пожилых людей. В результате приведения бедра на месте перелома костные отломки разъединяются, латеральный отломок шейки смещается вверх и ротируется наружу рефлекторно сокращенными мышцами.

Симптомы и диагностика. Аддукционные переломы шейки бедренной кости имеют характерный анамнез и клинические проявления. Больные отмечают падение на бок и боль, через который не могут встать. Некоторые даже чувствует хруст при падении. Характерными клиническими признаками перелома являются:

1) Укорочение нижней конечности;

2 ) Наружная ротация;

3) Симптом прилипшей пятки (больной не может поднять вытянутую в колене ногу).

При пальпации, постукиванию по пятке и движениях конечностью больной ощущает усиление боли в тазобедренном суставе. Линия Шемакера на этой стороне располагается ниже пупка, большой вертел пальпируется выше линии Розера-Нелатона, треугольник Бриана нарушен. Бывает положительным симптом Гирголава — пульсация бедренной артерии под паховой (пупартовой) связкой, которая поднята ротированная периферическим отломками шейка.

Рентгенологически уточняют локализацию и характер перелома.

Лечение. В связи с отрицательной характеристикой аддукционного субкапитального и трансцервикального переломов шейки бедренной кости (внутрисуставной перелом, нарушение кровоснабжения центрального фрагмента, отсутствие остеогенного слоя надкостницы) даже после идеальной репозиции срок интрамурального сращения отломков затягивается до 6-8 мес.

Одномоментная репозиция отломков с последующей фиксацией гипсовой повязкой сейчас не применяется. Значительное количество несращений, осложнений и большая смертность среди пожилых людей заставили отказаться от этого метода. Это касается и длительного лечения методом скелетного вытяжения. Поэтому единственным надежным средством стало оперативное лечение больных с переломами шейки бедренной кости. Это металлоостеосинтез трехлопастным гвоздем Смит-Петерсена или его модификациями (ЦИТО), а также компрессирование фиксатором Сеппо, что в 87,7% случаев (В. Ф. Трубников) дает сращения перелома. Скелетное извлечение за бедро применяется лишь как подготовка к операции. Внутрикостная фиксация отломков исключает боль в переломе, больные становятся активными в постели, на второй день после операции садятся, что предупреждает возможные осложнения (пролежни, пневмония), от которых больные погибают.

Противопоказанием к операции может быть не возраст больного, а его общее состояние — старческий маразм, тяжелые соматические заболевания, при которых оперативное вмешательство угрожает жизни больного. В таких случаях проводят симптоматическое лечение с расчетом на псевдоартроз.

Есть открытый (с раскрытием полости сустава) и закрытый остеосинтез перелома шейки бедренной кости. Открытый остеосинтез — очень тяжелая и ​​травматическая операция, поэтому у большинства больных пожилого возраста применяют щадящую операцию — закрытый остеосинтез.

Оптимальным сроком проведения закрытого остеосинтеза считают первые 3 суток, которые используют для обследования и подготовки больного к операции. Откладывать операцию опасно, поскольку это угрожает возникновением осложнений и противопоказаний.

Операцию проводят в специальном положении больного на ортопедическом столе под перидуральной или местной анестезией, вводя 1% раствор новокаина в полость тазобедренного сустава и подвертлюжный участок.

Если репонированные скелетным извлечением отломки сместились при перекладывании больного на операционный стол, то вправляют их одномоментно за Лидбеттером. Помощник фиксирует руками таз, а хирург вытягивает по оси бедро, согнутое до 90 °, роту его максимально внутрь и в ротированном положении выравнивает и одновременно отводит на 25-30 °. В таком положении фиксируют обе нижние конечности до подстопникамов ортопедического стола. Вставляют два портативных рентгенаппарата для контроля за качеством репозиции отломков и течением металлоостеосинтеза в двух проекциях.

Метод закрытого остеосинтеза постоянно совершенствовался. Есть много технических средств и приемов (Белера, Груц, Каплана, Климова, Озерова и ин.), Которые нацелены на проведение направляющей спицы в шейку бедренной кости, фиксации отломков гвоздем, предупреждения возможных во время операции и после нее осложнений и сокращения времени операции. Недостаток аппаратов — направляющей спицы, на которую насаживают полый трехгранный гвоздь, является то, что для их применения следует делать достаточно большое вскрытие тканей в подвертлюжном участке, а продолжительность операции (3 ч и более) грозит возможным нагноением раны.

Поэтому в условиях районных больниц широко используют наиболее простой способ (Белера)—проведение 2-3 направляющих спиц через рану в подвертлюжном участке или чрескожно без рассечения тканей, из которых по рентгенограмме выбирают одну наиболее правильно размещенную в шейке. По И. Л. Зайченко, вскрытие тканей длиной с диаметр гвоздя делают непосредственно перед его вколачиванием.

Направляющую спицу проводят на 7-8 см ниже верхушки вертела из такого расчета, чтобы гвоздь прошел через оба отломки шейки под большим углом, чем шеечно-диафизарный, с опорой на шпору Меркеля (дугу Эдемса) и зашел к центру или верхнего конца головки бедренной кости. Такое положение гвоздя способствует стабильности остеосинтеза и вбиванию репонированных отломков, особенно при поперечных переломах шейки с углом, который по Пауэлс превышает 30 °.

После операции больным рекомендуют садиться в постели, назначают дыхательную гимнастику, ЛФК, массаж конечностей. После снятия швов разрешают вставать и ходить на костылях, не нагружая конечности в течение 2,5-3 мес. Если отломки фиксированы гвоздем при благоприятном вальгусном отклонении периферического отломка, нагрузки позволяют через 2-3 недели после операции.

При базальных переломах шейки бедренной кости во время операции фиксацию отломков осуществляют трехлопастным гвоздем, но с обязательной накладной пластинкой на гвоздь, чтобы укрепить вертлюжный участок и предостеречь в послеоперационном периоде от перелома на уровне гвоздя ослабленного большого вертела. Такую же фиксацию обеспечивает и фиксатор Бакичарова.

Операцию проводят под перидуральной или местной анестезией с применением нейролептических средств. Больного укладывают на ортопедический стол и сопоставляют отломки так, как и во время предыдущей операции. Длина разреза тканей в подвертлюжном участке по боковой поверхности бедра зависит от длины ножки фиксатора Бакичарова или пластинки-накладки в трехлопастного гвоздя ЦИТО. Под контролем рентгенографии (или РЕОП) и направляющей спицы вбивают гвоздь в шейку бедренной кости, прикрепляя к нему пластинку, которую шурупами фиксируют надокисно к диафизу. Таким образом, прочно фиксируют отломки с восстановлением шеечно-диафизарного угла (125-130 °). Рану зашивают.

В первые дни после операции больные в постели активные садятся и даже опускают ноги. Все лечение направлено на профилактику осложнений. Через 2-3 недели больные начинают ходить на костылях, не нагружая ноги до 2,5 мес.

Инкурабельные больные (старческий маразм, тяжелые соматические заболевания) подлежат симптоматической терапии.

Осложнения при лечении перелома бедра

Осложнения при лечении по поводу перелома шейки бедренной кости возникают при субкапитальних и трансцервикальных переломах во время операции вследствие методических и технических ошибок. Поэтому оперировать должны квалифицированные специалисты.

Различают осложнения ранние послеоперационные (нестабильная фиксация, которая требует дополнительной иммобилизации гипсовым тутором Лоренца или длительного пребывания в постели, воспаление и нагноение раны, которые устраняют по принципам общей гнойной хирургии, а при неэффективности удаляют гвоздь как инородное тело, поддерживающие инфекцию) и поздние (миграция гвоздя, которая требует глубокого введения или повторного остеосинтеза с применением костного трансплантата, асептический некроз головки, при котором применяют эндопротезирование, несращение отломков и псевдоартроз, когда для лечения используют различные виды восстановительных или реконструктивных операций, а у больных пожилого возраста — эндогиротезирование).

Вертлюжные переломы бедра

Вертлюжные переломы бедренной кости (через- и межвертлюжные переломы) в отличие от переломов шейки бедренной кости имеют положительную травматологическую характеристику. Большая площадь перелома, незначительное смещение отломков, хорошее кровоснабжение губчатой ​​структуры кости, наличие полноценного надкостницы является залогом быстрого сращения (2,5-3,5 мес).

Механогенез травмы и клиническая симптоматика почти не отличаются от таковых при переломах шейки бедренной кости. Следует отметить, что переломы вертлужной участка встречаются чаще у старших по возрасту людей.

Лечение больных с через- и межвертлюжными переломами может быть как консервативным (скелетное извлечения), так и оперативным (металлоостеосинтез). Выбор метода зависит от общего состояния больного и в любом случае решается индивидуально. Исходя из того, что образование мозоли в области вертела требует 6-8 недель, хирург оценивает, сможет больной выдержать без осложнений этот срок, находясь на скелетном извлечении. Если да, то под местной анестезией накладывают систему скелетного вытяжения за дистальный метаэпифиз бедренной кости и манжетковую тягу за голень, выкладывая конечность на шину Белера. Чем больше варусная деформация в области перелома, тем более отводят конечность. Если деформации нет, то извлекают конечность по оси тела больного без отвода.

Больному с первых дней назначают дыхательную гимнастику, массаж, симптоматическое лечение и уход для профилактики осложнений. После 3-х недель начинают движения в колене, снимая на это время манжетковую тягу за голень. Через 6-8 недель прекращают извлечения и позволяют ходить на костылях, не нагружая ноги в течение 2,5-3 мес. Преждевременная нагрузка приводит при слабом мозоле к угловому смещению с образованием варусной деформации и соответствующими последствиями.

Применение гипсовой кокситной повязки после прекращения извлечения нецелесообразно, так как больные старческого возраста ее не выдерживают, а у младших она приводит к атрофии мышц и тугоподвижности в суставах, затягивает сроки лечения.

При вертлюжных переломах без смещения отломков проводят такое же лечение, но сроки его сокращают вдвое. Полная нагрузка ноги позволяют через 2,5 мес после травмы. Если врач сделает вывод, что больной по той или иной причине не выдержит достаточно длительного пребывания в постели на скелетном извлечении и не имеет противопоказаний к оперативному лечению, то применяют металлоостеосинтез. Обломки фиксируют во время операции так же, как при базальных переломах шейки бедренной кости — фиксатором Бакичарова.

Изолированные переломы вертлюгов бедра

Изолированные переломы вертлюгов бедренной кости встречаются редко. Перелом большого вертела возникает, как правило, вследствие прямой травмы (удар, падение на бок). Очень редко у подростков бывают апофизеолизы, отрывные переломы большого вертела при резких, некоординированных сокращениях ягодичных мышц, малого вертела — при сокращении подвздошно-поясничной. У взрослых переломы малого вертела часто сопровождают через- и межвертлюжные переломы бедренной кости. Осколок его смещается.

Симптомы. Больной удерживает ногу в щадящем положении. Иногда может быть кровоизлияние в области большого вертлюга (от удара). При пальпации — локальная болезненность в области перелома. Если есть перелом большого вертела, больной не может отводить ногу, но сгибать и разгибать ее может, в то время как при переломе малого вертела при любой попытке согнуть ногу в тазобедренном суставе увеличивается боль, локализуются в области малого вертела. Рентгенологически уточняют характер перелома и степень смещения отломков.

Лечение. Изолированные переломы вертлюгов с успехом лечат консервативно. В область перелома вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина и вкладывают конечность на шину Белера с дисциплинирующей манжетковой тягой за голень небольшим грузом (2-3 кг) и подстопниками для предупреждения ротационных движений.

Важно максимально приблизить или и сопоставить поверхности отломков. Для этого при переломе большого вертела конечность на шине Белера только максимально отводят, а малого вертела — ротируют ее наружу и сгибают в тазобедренном суставе до 80-90 °. Учитывая благоприятные условия для сращивания вертлюгов, больных на шине удерживают не более 3-4 недель, а после того позволяют им ходить с помощью костылей. Срок нетрудоспособности в среднем 6 недель.

Диафизарные переломы бедра

Диафизарные переломы бедренной кости составляют около 25% всех переломов бедренной кости и принадлежат к тяжелым травмам, поскольку часто сопровождаются значительным (до 1,5 л) кровоизлиянием в ткани. Возникают вследствие прямой и непрямой травмы и могут локализоваться на различных уровнях диафиза. Различают переломы верхней, средней и нижней третей диафиза бедренной кости. Чаще встречаются переломы в средней трети бедра. В зависимости от механогенеза существуют различные виды переломов диафиза бедренной кости (поперечный, осколчатый, двойной, косой, спиральный, со смещением и без смещения отломков и т.д.).

Смещение отломков обусловлено рефлекторным сокращением мышц бедра, имеющих различные места прикрепления и направления тяги, а также массой периферического сегмента. Так, при переломах в верхней трети диафиза бедренной кости центральный отломок отводится ягодичными мышцами, а подвздошно-поясничной мышцей, прикрепляется к малому вертлюга, сгибается и несколько ротируется наружу. Чем выше перелом, тем отвода и сгибание обломки будут большими.

Периферический отломок приводится приводными мышцами, длинными мышцами бедра подтягивается кверху, а под массой периферического сегмента смещается назад и несколько ротируется наружу. При переломах в средней трети такого сгибания и отведения центрального отломка не бывает, потому что ягодичные мышцы противодействуют мышцы-аддукторы.

Если есть перелом нижней трети бедренной кости, центральный отломок удерживается на месте уравновешенной тягой мышц-антагонистов, а периферический смещается назад под влиянием сокращения сильной икроножной мышцы. И чем короче будет периферический отломок, тем больше он сгибается назад. Если своевременно это смещение не устранить, оно чревато нарушением кровообращения вследствие пережимания подколенных сосудов.

Диагностика переломов диафиза бедренной кости не затруднена (смещаются отломки). При осмотре видна припухлость и классическая деформация бедра — галифе, вынужденное положение конечности и ее укорочение. При пальпации определяют резкую болезненность и патологическую подвижность, можно вызвать, хотя это не желательно, крепитации отломков. Активные движения невозможны. Рентгенологически в двух проекциях уточняют характер перелома.

Лечение. При переломах бедренной кости очень важно оказать больному качественную первую помощь, чтобы предупредить ухудшение его общего состояния. Для этого вводят внутривенно 2 мл 1% раствора промедола (для немедленного анальгезирующего эффекта), а в место перелома — 40-60 мл 1% раствора новокаина. Конечность фиксируют шиной Дитерихса или чем-то из подручных средств с обязательной иммобилизацией двух соседних суставов. Если есть шок, налаживают через подключенный в вену катетер капельное вливание противошоковых жидкостей.

В условиях стационара врач оценивает общее состояние больного и в случае необходимости продолжает противошоковую терапию, в которую входит наложение системы скелетного вытяжения на шине Белера. Скелетное извлечение накладывают за дистальный метаэпифиз при переломах верхней и средней третей бедренной кости, за бугристость большеберцовой кости - при переломах нижней трети. Несмотря на характер перелома и степень смещения отломков, спицу проводят под местной анестезией 1% раствором новокаина.

У детей при поднадкостничных переломах под наркозом выравнивают ось кости. Чтобы достичь репозиции отломков при переломе бедренной кости, следует максимально расслабить мышцы, то есть уравновесить натяжение мышц-антагонистов и соблюдать основной принцип репозиции — сопоставить оси периферического отломка и центрального. Поэтому при переломах верхней трети бедренной кости конечность максимально отводят и сгибают в тазобедренном суставе.

Стандартная шина Белера, рассчитанная на среднефизиологическое положение конечности (угол 135 °), пригодна для лечения больных с переломами средней трети бедренной кости. Для лечения по поводу переломов верхней и нижней третей предложено специальные шины из телескопических трубок, регулированием которых можно достичь необходимых углов сгибания в суставах конечности. Но поскольку функциональные управляемые шины (Богданова, Чаклина, Шулутко, Сольман и др.) медицинской промышленностью пока не выпускаются, для вправления переломов верхней трети бедренной кости применяют систему из балканских рам, соответственно устилают шину Белера или используют подушки для создания необходимого угла сгибания в тазобедренном суставе по Ситенко.

Это касается и лечения больных с переломами бедренной кости в нижней трети: голень в шине Белера опускают и не применяют подстопники, чтобы больше расслабить икроножную мышцу. Чем ниже перелом бедренной кости, тем ниже опускают голень, иногда до угла 90 °. Если отломок сгибанием голени не выводится, целесообразно применить двойное скелетное извлечения: основное — за бугристость большеберцовой кости, репонирующее — за периферический отломок. Способ репозиции низких переломов бедренной кости скелетным извлечением в положении на животе слишком тяжелый для больного, и поэтому его не применяют.

Груз для устранения смещения отломков в длину, то есть для извлечения по оси бедра, дозируется индивидуально, начиная с минимального, зависит от массы сегмента и силы мышц. На голень кладут манжетковое извлечение грузом 3-4 кг с деротационными подстопниками. Смещение под углом и в ширину устраняют боковыми корректирующими тягами с помощью петель. Степень репозиции отломков определяют визуально, пальпаторно и сравнительным измерением длины сегмента. Рентгенологический контроль проводят только тогда, когда считают, что перелом по клиническим признакам репонирован. Излишнее облучение больного недопустимо.

Как правило, репозиции и стабилизации отломков достигают в первые 2-4 дня, т.е. на стадии мелкоклеточной инфильтрации. Любая коррекция отломков на стадии дифференциации клеток и позже ведет к нарушению репаративного остеогенеза и замедленного сращения.

Известен способ одномоментной репозиции поперечных переломов бедренной кости скелетным извлечением с применением сразу больших грузов. Не отходя от больного, отломки сопоставляют и сразу же уменьшают груз до минимального. Однако этот способ тяжелый для больного, очень ответственный для врача, не всегда эффективный, и поэтому не используется.  С первых дней пребывания больного проводят ЛФК, рекомендуют движения в голеностопном суставе, пальцами стопы, надколенником. Функциональное лечение благоприятно сказывается на репаративных процессах и быстром восстановлении движений в суставах. Срок пребывания на извлечении индивидуальный, в среднем 1,5-2 мес. После образования костной мозоли, который определяется клинически и рентгенологически, проводят массаж мышц бедра. Если больной сможет поднять ногу, освобожденную от груза, скелетное извлечение прекращают и заменяют манжетковую дисциплинирующей тягой (2-З кг).

Через 2,5-3 мес разрешают ходить на костылях, дозировано нагружая ногу. Работоспособность восстанавливается через 5-7 мес после травмы.  Если рентгенологически выявляют недостаточно выражен мозоль, после скелетного вытяжения накладывают на 1 -1,5 мес гипсовую кокситную повязку для предупреждения возможного вторичного углового смещения (галифе). После снятия повязки проводят восстановительную терапию.

Кроме общепринятых показаний к оперативному лечению для всех переломов считают поперечные и косые переломы бедренной кости с незначительной площадью стыковки, при которых отломки трудно репонируются, имеют тенденцию к смещению. Металлоостеосинтез при закрытых переломах бедренной кости проводят в плановом порядке после выведения больного из тяжелого состояния. Для этого используют различные виды фиксаторов в зависимости от уровня перелома. При переломах средней трети бедренной кости наиболее стабильной фиксации достигают с помощью стержня ЦИТО или Кинчера соответствующего диаметра, верхней трети — с помощью фиксатора-штопора Сиваша, компрессирующее гвоздем-винтом Крупко, фиксатором Фишкин.

При переломах в нижней трети бедренной кости в связи с постепенным расширением костно-мозговой полости используют стержни Богданова или ЦИТО. Более прочной фиксации достигают применением различных видов накостный пластинок, в том числе с компрессирующими приспособлениями (Климова, Воронцова, «АО») или блокирующим стержнем Рубленик. Операцию проводят под наркозом или перидуральной анестезией. Разрезом по наружной поверхности бедра с расслоением мышц обнажают отломки. В костно-мозговую полость центрального отломка вбивают ретроградно стержень, который при согнутом и приведенном бедре выходит в надвертлюжный участок.

В месте выхода стержня рассекают кожу (2-3 см) и гвоздь вбивают до тех пор, пока его конец не сравнится с линией перелома. Периферический отломок вправляют, и гвоздь, выступающий в надвертлюжный участок, вбивают в костно-мозговую полость периферического отломка. При косых и винтовых переломах иногда дополнительно фиксируют отломки серкеляжным проволочным швом или винтами. Раны зашивают, и конечность укладывают на шину Белера в среднефизиологическое положение. После снятия швов больному разрешают ходить на костылях, не нагружая ноги 3-4 недели. При поперечных переломах нагрузка способствует образованию мозоли. Полная нагрузка на ногу допускают, если мозоль определяется рентгенологически.

При нестабильном остеосинтезе (вследствие тактических и технических ошибок) после операции следует накладывать компрессионно-дистракционный аппарат (Илизарова, Калнберза) из двух колец, поскольку кокситная гипсовая повязка приводит к разгибательной контрактуре коленного сустава. Это иногда ограничивает работоспособность и даже требует повторной восстановительной операции — артролиза, мобилизации прямой мышцы бедра.

Переломы дистального конца бедренной кости

Переломы дистального конца бедренной кости встречаются довольно редко и относятся к внутрисуставным. Возникают как от прямой(удар, падение на колени), так и непрямой травмы (падение на выпрямленные ноги). Если действует сила по оси приведенной конечности, то, как правило, ломается медиальный мыщелок, по отведенной — латеральный. Иногда ломаются оба мыщелка по типу Т и В-подобных переломов, которые возникают при сильной травме по оси конечности с различием и смещением вверх мыщелков и вклинением между ними конца центрального отломка.

Диагностика переломов мыщелков бедренной кости несложная. При осмотре видно сильное опухание коленного сустава вследствие гемартроза, деформацию, нарушение оси конечности и ее полусогнутое положение. При пальпации определяют локальную болезненность, баллотирования надколенника, четкую флюктуацию, а при переломах обеих мыщелков - патологическую боковую подвижность в коленном суставе и крепитации отломков. Нужна рентгенография в двух проекциях.

Лечение. Чтобы уменьшить боль, делают противо-пресионную пункцию коленного сустава и через эту же иглу вводят 40-60 мл 1% раствора новокаина.

При переломе одного из мыщелков возможна одномоментная ручная репозиция, которая заключается в тракции и отклонении голени с некоторой гиперкоррекцией в противоположную сторону от переломанного мыщелка. Например, при переломе медиального мыщелка, предоставляя голени вальгусное положение, смещенный вверх отросток взимают большеголенной коллатеральной связкой на место. Затем, сжимая мыщелки между собой, адаптируют площади перелома и при несколько согнутом колене (165-170 °) фиксируют конечность гонитной циркулярной гипсовой повязкой сроком на 1 -1,5 мес. Такая фиксация при внутрисуставном переломе часто ведет к образованию рубцов (слипчивый артрит), тугоподвижности и изгибно-разгибательной контрактуре.

Для того чтобы скорее начать разработку движений в колене, после репозиции фиксируют отросток 2-3-мя спицами, проведенными чрескожно, а лучше — двумя встречными спицами с опорными шариками, что позволяет сбросить гипсовую повязку через 3 недели и начать лечебную физкультуру.

При переломах одного или двух мыщелков бедренной кости применяют также функциональное лечение с помощью системы скелетного вытяжения на шине Белера или балканских рамах.

Спицу для извлечения (с грузом 5-8 кг) по оси конечности проводят за бугристость большеберцовой кости или надкостный участок голени с наложением боковых встречных корригирующих тяг на участок коленного сустава для адаптации отломков. Для предоставления голени варусного или вальгусного положения соответственно увеличивают боковые грузы (на 2-2,5 кг). Между собой мыщелки сжимают с помощью аппарата Новаченко.

Преимуществом лечения методом скелетного вытяжения является то, что быстрее начинают движения в суставах: в голеностопном — с первых дней, а в коленном — через 2 недели, что предупреждает тугоподвижность в суставе. Скелетное извлечение снимают через 6 недель. После этого больному продолжают восстановительную терапию, позволяют ходит на костылях, не нагружая конечности к 2,5 мес. Полную нагрузку на ногу без костылей позволяют лишь через 3,5-4 мес.

В связи с тем, что внутрисуставные переломы требуют идеального восстановления конгруэнтности суставных поверхностей и оси конечности, при неудачной репозиции консервативными методами и при несвежих переломах показано открытое вправление и металлоостеосинтез.

Операцию проводят под наркозом или перидуральной анестезией. Парапателярным разрезом с обязательным вскрытием полости сустава и переходом на боковую метаэпифизарную часть бедра обнажают область перелома и визуально репонируют отломки, ориентируясь на уровень суставных поверхностей и ось конечности. Для их фиксации используют винты, болты без накладок, а при Т и В-подобных переломах — с диафизарными накладными пластинками или Г-образными фигурными фиксаторами.

В случае необходимости через суставной хрящ проводят костный штифт, который погружают на 1 мм глубже уровня поверхности хряща.

После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку на 3-4 недели. После снятия повязки назначают разработки движений в суставах, массаж, тепловые процедуры. Больные ходят на костылях, постепенно увеличивая нагрузку, а ходить без костылей разрешают через З мес после операции.

У детей дистальным эпифизеолизом бедра при смещении отломков корректируют под наркозом одномоментно, ручным способом.

eurolab.ua

Лечение перелома шейки бедра на Medside.ru

Тазобедренный сустав является одним из крупнейших суставов в человеческом организме. Его образует вертлужная впадина тазовой кости и головка бедренной кости. На краю вертлужной впадины есть хрящеобразная ткань, а сустав покрывает капсула, укрепляющая связки. Мышцы покрывают  сустав со всех сторон.

Перелом шейки бедренной кости чаще всего происходит у людей, достигших пожилого возраста. Примерно в 90% случаев такая травма случается у людей преклонного возраста, причем, чаще всего страдают от этого женщины в годы постменопаузы. Переломы шейки бедра у пожилых людей ведет к тому, что пациент проходит курс лечения на протяжении нескольких месяцев, очень долго вынужден соблюдать постельный режим. Кроме того, после такой травмы у больного развиваются серьезные осложнения, которые примерно в трети случаев завершаются летальным исходом уже в первый год после перелома.

Как происходит перелом шейки бедра?

Как правило, перелом шейки бедра происходит у человека вследствие травмы, полученной в момент падения на бок. При этом сильнее всего травмируется именно на область тазобедренного сустава. Однако последствия такого падения не всегда выражаются именно таким переломом. Такую травму обуславливает и наличие других причин, так как этот сустав все же рассчитан на высокие нагрузки.

В то же время при занятиях спортом сломать шейку бедра сложно. Следовательно, такая травма у молодых людей наблюдается только в очень редких случаях, если речь идет об авариях, серьезных падениях и т.п.

Перелома шейки бедра человека чаще всего происходит у людей, страдающих остеопорозом. Этот недуг ведет к тому, что у больного постепенно вымываются из организма соли кальция, которые и отвечают за прочность костей. Развитие остеопороза у человека происходит вследствие нескольких причин. Это, прежде всего, слишком низкое поступление кальция в организм либо очень высокое расходование этого элемента. Кроме того, остеопороз — частый спутник женщин, возраст которых приближается к периоду постменопаузы. Именно в этот период жизни вследствие гормонального дисбаланса усиливается процесс вымывания кальция из ткани костей. Согласно медицинской статистике, остеопороз диагностируется у половины женщин, которым исполнилось 50 лет.

Симптомы

После перелома шейки бедра человек в первую очередь чувствует боль в области паха. Такие симптомы, как правило, становятся более ярко выраженными, когда пострадавший человек начинает двигаться. Иногда такая боль является несильной, поэтому изначально человек сможет просто не обратить на нее внимания. Как следствие, человек может отказаться от помощи медиков, не считая травму серьезной.

Внешне симптомы такого перелома проявляются тем, что заметна ротация наружу той ноги, где произошел перелом шейки бедра. Это легко определяется по неестественному повороту стопы. Кроме того, пораженная нога становится короче на несколько сантиметров (как правило, на 2-3 см). Это явление — следствие сокращения мышц, происходящее после травмы. Поэтому при установлении диагноза врач осматривает пациента в положении лежа и отмечает, что нога становится короче.

Существует еще один симптом, который принято называть «симптомом прилипшей пятки». Дело в том, что пациент, у которого произошел перелом шейки бедра, не способен оторвать пятку от поверхности, на которой лежит. Если постучать по пятке на пораженной ноге, то боль усиливается.

Первая помощь при переломе шейки бедра

Успех лечения зависит не только от того, насколько правильно была проведена операция пострадавшему, но и от первой помощи, оказанной при подозрении на такой перелом. Кроме того, важна реабилитация после перелома шейки бедра, которая проводится врачами после операции, и правильный уход за таким больным.

Но сразу после травмы до приезда врачей первую помощь больному оказывают те, кто пребывает рядом с ним. Изначально человека нужно уложить в положение на спину, надежно зафиксировать шиной ту ногу, которая пострадала. После этого нужно вызвать врачей или доставить пострадавшего в медицинское учреждение. Возвращать ногу в правильное положение без специалистов нельзя ни в коем случае.

Виды переломов шейки бедра

В современной медицине диагноз «перелом шейки бедра» ставится в трех случаях. Относительно легкий вариант — перелом в области большого вертела, который ограничивает бедренную кость и шейку бедра. Более тяжелый перелом — в области непосредственно шейки, которая соединяет бедренную кость и головку бедра. Но наиболее тяжелым случаем считается перелом в области головки бедренной кости.

К тому же чем ближе происходит перелом головке кости, тем меньше шансов, что кость срастется правильно. Дело в том, что головка бедра располагается в относительно замкнутом пространстве. Поэтому при переломе очень часто происходит некроз.

Кроме того, определяется классификация переломов шейки бедра по месту возникновения: они подразделяются на медиальныеи латеральные. Медиальный перелом происходит в области, где капсула сустава прикрепляется к бедру, а латеральный перелом— в области головки бедренной кости близко к самому суставу.

Осложнения

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте очень часто провоцирует возникновение самых разнообразных осложнений у пациента. Наиболее частое осложнение — это пролежни, которые проявляются на теле в области крестца и ягодиц. Дело в том, что пациент после операции пребывает очень длительный период в состоянии  постельного режима. Как следствие, сдавливаются мягкие ткани, и происходит нарушение кровотока. Позже образуются некроз тканей, который и называют пролежнем.

Ввиду продолжительного периода неподвижности больного может появиться еще одно серьезное осложнение —тромбоз глубоких вен ног.

Пожилые люди после перелома шейки бедра часто заболевают застойной гиподинамической пневмонией. Эта форма пневмонии очень плохо поддается терапии антибиотиками, и может в итоге привести к дыхательной и сердечнососудистой недостаточности. Следствием таких серьезных болезней может стать летальный исход.

Кроме описанных осложнений продолжительная неподвижность тела может привести к нарушению нормальных моторных функций кишечника человека. Следствием этого становятся хронические запоры. В свою очередь, продолжительные запоры ведут к серьезной интоксикации организма.

Еще одна категория осложнений — психо-эмоциональные нарушения. Такие больные, как правило, плаксивы, раздражительны, а иногда у них проявляется депрессивное состояние.

Лечение

Как проводить лечение перелома шейки бедра, специалист-ортопед определяет, учитывая индивидуальные особенности травмы, здоровья больного, присутствия других заболеваний.

Следует учесть, что при наличии у больного внутрикапсукльного перелома возможно ранение сустава отломками костей (так называемый вколоченный перелом). Такая ситуация — путь к развитию асептического некроза, поэтому необходимо обязательно проводить оперативное лечение с целью эндопротезирования тазобедренного сустава. После такой операции пациент восстанавливается относительно быстро, и уже через несколько дней ему назначают занятия лечебной физкультурой. Эндопротезирование имеет ряд других плюсов. Так, практически сразу после операции человек может двигать травмированной ногой. По прошествии нескольких дней он уже ходит с опорой.

Возможно проведение как тотального протезирования (проводится замена всего сустава), так и однополосного (проводится замена головки сустава). В случае проведении эндопротезирования осложнения наблюдаются очень редко — в 5-15 % случаев. Как правило, суть таких осложнений состоит в необходимости коррекции неправильно подобранного протеза. Швы после  операции снимаются через 7-10 дней.

В период реабилитации (на протяжении около 3 месяцев) нужно четко придерживаться рекомендаций врача. Важно заниматься лечебной физкультурой, ограничивать нагрузки на ногу, правильно класть ногу в положении лежа, сидя.

Если у пациента диагностирован внекапсульный перелом, то в данном случае хирургическое лечение состоит в проведении остеосинтеза. Суть такой операции — фиксация места перелома с использованием металлического штифта. Такое вмешательство дает возможность значительно сократить период постельного режима, а, следовательно, и осложнения развиваются реже. При осеосинтезе восстановительный период продолжается около 4-5 месяцев. Этот метод все же не является полностью надежным, так как всегда существует риск того, что кости не срастутся. Следовательно, остеосинтез не проводят пациентам, которым уже исполнилось 60 лет.

Практикуются и консервативные методы лечения таких переломов. Их целесообразно применять, если у пожилого пациента есть ряд сопутствующих заболеваний. Учитывая возраст больного, врачи могут сомневаться в успехе такой операции, поэтому принимают решение о проведении консервативной терапии. Такое лечение состоит в обеспечении состояния неподвижности либо в проведении скелетного вытяжения поврежденной конечности. При таком лечении перелом может срастись не раньше, чем через 6-8 месяцев после того, как было начато лечение.

В этот период очень важно, чтобы человек очень строго придерживался постельного режима. Следовательно, необходим тщательный уход за таким пациентом. Всегда нужно помнить о негативных последствиях продолжительного периода неподвижности, которые выражаются образованием пролежней и другими осложнениями. Необходимо учесть и тот факт, что у пожилого человека такой перелом срастается намного дольше, чем у молодого пациента.

Профилактика

Чтобы уменьшить вероятность переломов шейки бедра, необходимо придерживаться рекомендаций для профилактики остеопороза. Кроме того, важно лечить это заболевание, если оно уже успело развиться, и постараться предотвратить падения.

Чтобы уменьшить вероятность развития остеопороза, следует вести активный образ жизни и регулярно давать организму весовые нагрузки. Полезно бегать, танцевать, много ходить. В ежедневном рационе должно быть много продуктов, содержащих кальций и витамин D. Провоцирует потерю кальция курение, поэтому эту привычку желательно бросить, а также свести до минимума употребление алкогольных напитков.

Чтобы не допустить падения, особенно в том случае, если речь идет о пожилом человеке, важно убрать неудобные коврики и мебель, которая может встретиться на его пути. Стоит регулярно следить за остротой зрения пожилого человека и контролировать его общее состояние здоровья. Особенно важно контролировать передвижения пожилого человека в период гололеда. Его обувь должна быть максимально удобной и не скользкой.

Раздел: Ортопедия и травматологияАвтор-составитель: Марина Степанюк - провизор, медицинский журналист Специализация: фармацевтика подробнее

Образование: Окончила Ровенский государственный базовый медицинский колледж по специальности «Фармация». Окончила Винницкий государственный медицинский университет им. М.И.Пирогова и интернатуру на его базе.

Опыт работы: С 2003 по 2013 г. – работала на должностях провизора и заведующего аптечным киоском. Награждена грамотами и знаками отличия за многолетний и добросовестный труд. Статьи на медицинскую тематику публиковались в местных изданиях (газеты) и на различных Интернет-порталах.

medside.ru

Смотрите также